カテゴリー: 事故事例

Double Cypres Fire

どう見ても初心者同士の3way。
AADが作動した挙句、フレアも満足にかけられず。

You need to a flashplayer enabled browser to view this YouTube video

「高度認識」はAFFレベル1の重要課題です。
初心者同士のジャンプでは、そんな基本的な事すら忘れてしまう危険性があるんですね。

満足にコントロール出来ないのであれば、そのヘルメットの突起物はただの凶器です。
外しましょう。

プロペラ接触による死亡事故

オハイオ州のDZで、プロペラ接触による死亡事故がありました。
DZに長年勤めていた女性スタッフだそうです。
パイロットに食べ物を渡しに行こうとして、不注意にも回転中のプロペラ側から近付き、
頭部が接触したとのこと。

回転中のプロペラは、高速であるが故に「見えません」。
回転の有無に関わらず、機体の前方へ近付いてはいけません。

キャラバンへ乗り込む際に、小型プロペラ機のそばを通る事も多いと思います。
絶対にプロペラに近付かないこと。
プロペラが停止していたとしても、人が乗っていればいつ回転を始めるか分かりません。
面倒でも、機体後方を回りこんで歩くように。
(ヘリコプターの場合は機体後部にテールローターがあります。これも近付かないように。)

また、ご存知のとおり、駐機場はランディング禁止区域の一つです。

「そんなバカな!」というシチュエーションで事故は起こります。
気を引き締めましょう。

高度認識

Age: 62 (Male)
Time in Sport: 2 years
Total Number of Jumps: 500
Skydives Within the Last 12 Months: 200
Cause of Death: メインキャノピーのマルファンクションの後、低高度でカットし、地面へ激突

・概要
通常の3wayジャンプの後、約2,000~2,500ftの間でプルしたが、メインキャノピーにラインツイストとラインオーバーマルファンクションが併発。
地上の目撃者によると、ラインオーバーによってキャノピーが蝶ネクタイのような形状になり、ゆっくりと旋回していたとのこと。
このジャンパーはラインツイストを修復しようとしていたが、キャノピーは旋回したまま下降を続けた。
約500ftでメインをカットし、そこから150ft降下した時点でリザーブリップコードをプル。
リザーブキャノピーが開く間もなく、地面へ激突して即死。

・結論
このジャンパーは、ラインツイストを修復している際、高度認識が無かったものと思われる。
メインキャノピーがおおよそ開いており、ゆっくりとした旋回であったこと、また、彼がラインツイストの修復に専念していたことから、ラインオーバーに気付いていなかった可能性もある。
あるいは、ラインツイストを修復すれば、ラインオーバーも解決されると考えていたかもしれない。
また、カットしたのが低高度(500ft)だという認識が無かったか、あるいは、その高度でもリザーブのオープンが間に合うと思っていたのかもしれない。
SIMのセクション5-1には、
「パーシャルマルファンクションが起こって降下している間、カッタウェイをするのに低くなりすぎたら、ジャンパーはカッタウェイせずにリザーブを開かせなければならない」
と記載されている。

このジャンパーのコンテナにはRSLが装備されていたが、メインライザーに接続されておらず、作動しなかった。
メインのカットから150ft降下した時点でリザーブリップコードをプルしたが、リザーブが開くほどの高度が無かった。
RSLはメインをカットすると速やかにリザーブキャノピーを放出するので、もしRSLが機能していれば結果は違うものになったかもしれない。
なぜRSLが接続されていなかったのかは不明である。

この事故の要因とは無関係であるが、彼がリザーブリップコードをプルしたあとにAADが作動していた。
メインをカットする前は、AADが作動するほどの降下スピードでは無かった。(AADが作動するためには78mph≒時速120km以上が必要)
加えて言うならば、AADはカッタウェイ後に作動するようには設計されていない。

「高度認識」は、スカイダイビングのあらゆる段階で重要であるが、特に緊急時にはその重要性が増す。
もし、メインを2,500ftでプルし、2,000ft、あるいはその下で開いたとすると、トラブルに対応する時間はほとんど残されていない。
USPAでは、B/C/Dライセンス保持者は1,800ftまでに判断し、緊急時の手順を実施するよう勧告している。
(スチューデントおよびAラインセンス保持者は2,500ftまでに判断、実施)

マルファンクション等で正しい対応ができるように、定期的に緊急時の手順を確認しておくことが必要である。

System: Mirage Systems G4
Main: Aero Tech Apache 150
Wing Loading: 1.3:1
Reserve: Performance Designs PDR 176
AAD: Airtec CYPRES
Helmet: SkySystems Benny(open face)
RSL: Yes, but not connected

ちなみに、11月25日にSIMが改訂されました
大きな変更点は、セクション2-1 H※で、CおよびDライセンス保持者の最低開傘高度。
今までは対地2,000ftでしたが、これが2,500ftに変更されています。

H. MINIMUM OPENING ALTITUDES
Minimum container opening altitudes above the ground for skydivers are:
1.Tandem jumps 4,500 feet AGL
2.All students and A-license holders 3,000 feet AGL
3.B-license holders 2,500 feet AGL
4.C- and D-license holders 2,500 feet AGL
(waiverable to a minimum altitude of 2,000 feet AGL)

これまでのC/Dライセンスの最低開傘高度は2,000ftで、1,800ftまでにカットするかどうか判断しろって、
「無理だろーw」
とか思ってたもんで、この改訂はよろしいかと。

※日本語版SIM2012-2013では、セクション2-1 Gに書いてあります。
セクション2-1 Eにアルコールとドラッグに関する記述があり、日本語版では抜けています。
追加され、最低開傘高度の項は2-1 Hに移動となりました。

酒飲んでジャンプとか正気の沙汰とは思えないし、ましてやドラッグなんてフザけんな、です。

フリーフォールコリジョン

Age: 61 (Male)
Time in Sport: 10 years
Total Number of Jumps: 602
Skydives Within the Last 12 Months: Not reported
Cause of Death: フリーフォールコリジョンの後、メインもリザーブも開傘せず墜落

・概要
6wayスピードスターに参加。
Exitは問題なし。
このジャンパー他2名で3wayスターが出来たところへ、4人目が前進スピードを落としきれないままドック。
ベースが不安定になり、フォールレートが加速。
このとき、ドック寸前だった5人目がフォーメーションの真上でバブルに吸い込まれ、急激に高度を失った。
彼は衝突を避けようとしたものの、足(膝)が亡くなったジャンパーの頭部(首)へ当たった。
調査官がビデオ映像を確認したところ、とても軽い衝撃に見えた、とのこと。

コリジョンはブレイク高度直前に発生した。
フォーメーションに参加していたジャンパーは、彼が安定したボディポジションで、かつ、親指を立てていたため、
彼の意識はハッキリしていると判断し、ブレイクしてトラッキングを行った。
映像を確認してみると、衝突されたジャンパーの腕が風になびいており、親指を立てているようにもみえるが、
彼は明らかに意識が無かった。

彼は無意識だったにもかかわらず、安定したニュートラルポジションでフリーフォールを継続し、
メインもリザーブも開傘することなく地面に激突した。
彼のギアにAADは装備されていなかった。

・結論
バブルに捕まった5人目のジャンパーは、ベースに衝突することを可能な限り避けようとしていた。
しかし、彼の膝と足の一部が、下に居たジャンパーに当たった。
亡くなったジャンパーはフルフェイスのヘルメットを装着していたが、そのヘルメットで守られていない部分に当たり、意識を失った。

ストップする技術、また、ベースへ水平にアプローチする技術は、垂直方向のコリジョンを防ぐために有効である。
ベースへ接近する際には、水平方向に2~3メートル離れたところでしっかりとフォールレートを合わせ、
なるべくソフトにドックすべきである。

コントロールされたアプローチおよびドックは、フォーメーションを安定させ、一定のフォールレートを保つために必要である。
もしベースが安定せず、フォールレートが変化するようなら、そこへドックするのは大変難しい。

もし、このジャンパーがAADを装備していたなら、結果は違うものになったかもしれない。

System: Parachute Labs Inc. (dba Jump Shack) Racer
Main: Parachute Labs Inc. (dba Jump Shack) FireBolt 168 ; Wing Loading: 1.5:1
Reserve: Flight Concepts Sharpchuter 245
AAD: None
Helmet: Fiberglass full-face helmet, unreported brand

止まりきれずにベースに突っ込む「突撃隊長」は、経験の浅いジャンパーにありがち。
笑い事では済まないケースもあるということで。
ベースが不安定だったり、自分のポジションが不安定な場合は「ドックしない」のが正しい判断。

進む→『止まる』→グリップ。
これ大事。

ハンドル類の保護について

Age: 53 (Male)
Time in Sport: 30 years
Total Number of Jumps: 3,500-plus
Skydives Within the Last 12 Months: 200
Cause of Death: Exit時のリザーブキャノピー放出により、航空機の水平尾翼に激突し、頭部損傷

・概要
このジャンパーは、Aライセンスチェックダイブ担当中のインストラクターだった。
パイロットは13,500ftでジャンプランに入り、Exit前にエンジンの出力を落とし、機体を水平に保っていた。
6wayのExitに続き、クライムアウトを開始。
インストラクターはフローター(機外)で、スチューデントはバームアウト(機内)のポジション。
スチューデントは所定の位置へセットアップし、Exitのカウントを始めたが、この際にインストラクターの
リザーブリップコード(Dリング)をうっかり掴んでいた。

Exitカウントの途中、リザーブリップコードがハーネスから外れ、スチューデントは自分が
インストラクターのリザーブリップコードを握ってしまっていることに気付いた。
スチューデントはExitを中止しようと、インストラクターのハーネスを掴んだが、リザーブリップコードは握ったままだった。
インストラクターはそのまま飛び出した。
リザーブキャノピーが放出され、水平尾翼を飛び越え、開傘した。
それに伴い、インストラクターも機体後方へ引きずられた。

インストラクターは正常に開いたリザーブキャノピーで降下していたが、目撃者によると、なんら反応は無かったとのこと。
そのまま、ドロップゾーン風下3km地点にある森林地帯へ消えていった。
直ちに捜索を開始したが、翌日の朝、地上から5メートルほどで木に引っかかっている状態で発見された。(事故から14時間後)
監察医は、水平尾翼に衝突した時点で即死していたと判断した。

・結論
インストラクターは、ドックしない(ノーグリップ)状態でのExitを予定していた。
しかし、スチューデントはセットアップしながら誤ってリザーブリップコードを掴んでいた。
スチューデントはインストラクターを押し出すようなカウントを行った。【Ready, Set, GoのReady部分かと】
しかしそれは辛うじて識別できるほどの小さな動作で、インストラクターはタイミングを見失ったと思われる。
今回のExit方法について地上で何回リハーサルを行ったかは報告されていない。
スチューデントがクライムアウトを完璧に出来るよう、地上で繰り返し練習しておくべきであった。

スチューデントはリザーブリップコードがベルクロから外れた感触に気付いたが、インストラクターは注意を払っておらず、
リザーブリップコードが握られていることやExitを中止しようとしていることに気付かなかった。
もし気付いていれば、事故に至らなかった可能性が高い。
ジャンパーはExitの際の手や足の位置、コンテナのハンドル類について、充分な注意を払うべきである。
また、Exitの手順についてジャンプ前にきちんと計画し、練習しておくことが必要である。

スチューデントはリザーブリップコードを握ったままインストラクターのハーネスを掴んでExitを中止しようとしたが、
それよりも、手を離すほうが先決であった。
ジャンパーは、他者のハンドル類を正しい位置へ戻そうと試みるべきではない。
それによってさらに多くの問題が生じる危険性がある。

ここ最近では、リザーブリップコードが外れている状態でジャンプしたことによる事故例は報告されていない。
フリーフォール中にリザーブリップコードが外れているのを目撃された例はあるが、いずれも問題なくメインキャノピーを開傘できている。
これは、フリーフォールの風圧やメイン開傘時の衝撃程度では、リザーブリップコードを引ききるだけの力は無いことを示している。
もちろん、ハンドル類がきちんとベルクロで固定され、収納されているに越したことはない。

ピロータイプ(Dリングではなく、カッタウェイハンドルと似た形状)のリザーブリップコードは、ドアや他のジャンパーに引っかかる
可能性は低くなるものの、Dリングに比べてプルしづらい点に留意する必要がある。

System: Sun Path Javelin
Main: Performance Designs Navigator 260 ; Wing Loading: 0.8:1
Reserve: Flight Concepts Sharpchuter 254
AAD: Advanced Aerospace Designs Vigil
Helmet: Sky Systems USA Oxygn

「ジャンパーは、他者のハンドル類を正しい位置へ戻そうと試みるべきではない。」
と書いてあるけど、Exit前までに気付いた時点で注意して、自分で直させることはとても大事。
フリーフォール中に気付いたのであれば、不意のオープンに備えて、離れる。
自分のハンドルがプラプラしていたとしても、無理に直そうとして体勢を崩すほうがよっぽど危険だし、
フリーフォール中に直すのはまず不可能。
落ち着いてグループから離れ、不測の事態に備えましょう。

ドックして出る事も多いと思うけどね、
 ・チェストストラップを掴んでいるつもりで、Dリングも同時に掴んでいたら?
 ・グリップと間違えて、カッタウェイハンドルを掴んでいたら?
そんな馬鹿なw ・・・というシチュエーションで事故は起こります。

AADとRSLの重要性

Age: 33 (Female)
Number of Jumps: 130
Time in Sport: Two Years
Cause of Death: メインをカット後、リザーブ開傘高度が低すぎ、地表に激突

・概要
通常のフリーフォールの後、2,500~3,000ftで開傘。
ラインオーバーが発生し、スピンし始めた。
4~5回スピンし、1,500~2,000ftでメインをカット。
体勢が崩れたまま500ftほど降下した後に安定を取り戻したが、そのままフリーフォールを継続。
地上に激突する寸前にリザーブリップコードをプルしたものの、キャノピーがフリーバッグから出る間も無く、即死。

・結論
目撃者の話によると、このジャンパーはメインをカットした後にリザーブリップコードを見失っているように見えた、とのこと。
スピンを伴うマルファンクションは、混乱した状況を招きやすく、カッタウェイハンドルやリザーブリップコードの位置が
分かりづらくなることがある。
また、ハーネスの装着具合、ジャンプスーツ、その他の装備、の影響で、その両方が見えにくくなることもある。
SIMのセクション4にて、緊急時の手順を開始する際には、まず、カッタウェイハンドルとリザーブリップコードの位置を確認するよう
勧告している。

このジャンパーは、RSLもAADも装備していなかった。
RSLは、メインをカットした際にリザーブキャノピーを自動で開傘させる機能である。
SIMのセクション5-3において、(特殊なケースを除き)すべてのジャンパーにRSLを装備することを勧告している。
AADは、リザーブキャノピーがオープンするのに最低限必要な高度で作動し、リザーブを開傘させる機能である。

RSLとAADは、あくまでもバックアップの機能として考え、マルファンクションの際には正しい緊急手順を行うべきである。
すべてのスカイダイバーは、地上で定期的に緊急時の手順を確認すべきである。
地上で正しく覚えていない場合、本当の緊急時に対応できない。

System: Not reported
Main: Performance Designs Sabre 190
Reserve: Para-Flite Swift 175
AAD: No
RSL: No

TSCでは、AADを装備していないギアでは飛べません。
装備していても、スイッチが入っていなければただの金属箱です。

RSLを装備していたとしても、コネクタが外れていれば動作しません。
誤ってスリーリングに掛かっていた場合、メインをカット出来ない最悪の事態となります。

ついでに、パーシャルマルファンクションの手順を再確認してくださいね。

急激なトグル操作によるラインツイスト

Age: 52 (Male)
Number of Jumps: 601
Time in Sport: Not reported
Cause of Death: ラインツイストの状態でスピンしながらハードランディング

・概要
通常のフリーフォール、および、正常な開傘。
約250ftにてラインツイストが発生し、スピンしたまま地上に激突。

・結論
開傘時、キャノピーに問題は無かった。
目撃者によると、このジャンパーは急激なトグルターンにより、ラインツイストしたとのこと。
地上風は約15ktで、乱気流が要因となった可能性もある。
ラインツイストの修復、あるいは、カットするには高度が足りなかった。

カテゴリーG(RWインストラクション)の地上トレーニングにおいて、急激なトグルターンがラインツイストを引き起こす
可能性について言及している。
すべてのジャンパーは、自分が使用するキャノピーの操作許容範囲を知っておく必要がある。

安全にカットできない低い高度で、回復不能な状況に直面した場合、リザーブを引くことを勧める。

System: Mirage G3
Main: Performance Designs Sabre 2 150
Reserve: Precision Aerodynamics Micro Raven 150
AAD: Airtec Cypres
RSL: No

最後の一文が微妙なんですが、
「Faced with an unrecoverable situation at an altitude too low for a safe cutaway,
a jumper has everything to gain and nothing to lose by deploying the reserve parachute.」
直訳すると、
「(安全にカットできない低い高度で、回復不能な状況に直面した場合、)
リザーブパラシュートを放出して、得るものはあっても、失うものは何も無い」
ってこと。

記憶に新しいんですが・・・
 ・ラインツイストでスピン
 ・メインをカットできず
 ・スピンしたままリザーブを放出
 ・ダウンプレーンでスピンしたまま落下
 ・リザーブキャノピーが電柱に引っかかり、無傷で生還
なんてこともありました。

カッタウェイハンドルは、「剥がして、引く」。
これも大事。

キャノピー後方の乱気流

Age: 39 (Male)
Time in Sport: 13 years
Total Number of Jumps: 2250
Skydives Within the Last 12 Months: 170
Cause of Death: メインキャノピーが潰れた状態でハードランディング

・概要
複数航空機を使用した大人数ジャンプの後、正常に開傘。
地上約40ftで、他のキャノピーの真後ろに接近。
メインキャノピーが潰れ、地面へハードヒット。
病院へ空路搬送されたものの、複数の骨折と内蔵損傷により数時間後に死亡。

・結論
60名によるラージフォーメーションに参加。
ラージフォーメーションでは、キャノピーが混雑する中での整然としたランディングパターンが要求される。
ファイナルアプローチにて、前を飛んでいるキャノピーの後方乱気流を受け、彼のキャノピーは完全に潰れた。

乱気流が発生する要因は複数あり、ジャンパーはそれを知っておく必要がある。
木や建物などの障害物による乱気流はもちろん、自身のキャノピーの真後ろにも乱気流は発生する。
SIMの第4章(カテゴリーC)で乱気流の影響について説明している。

このジャンパーは、前方のキャノピーの真後ろではなく、側方に避けることが出来れば、乱気流を受けなかったはずである。

System: Sun Path Javelin
Main: Performance Designs Velocity 111 ; Wing Loading: 1.8:1
Reserve: Performance Designs PD 126R
AAD: Airtec Cypres 2
Helmet: Full-face fiberglass shell (brand unknown)

ボクも上空で試したことがあるのですが、他のキャノピーの真後ろに入った瞬間、「バサッ」と煽られます。
前を行くキャノピーの背後に付かないのはもちろんですが、ファイナルアプローチで斜めに飛ぶこともやめましょう。
予期せず、他のキャノピーに乱気流の影響を与えるかもしれません。